Вентиляция альтернатива: Приточно-вытяжная вентиляция, установка и обслуживание вентиляционных систем – Альтернатива Климат

Приточно-вытяжная вентиляция, установка и обслуживание вентиляционных систем – Альтернатива Климат

Приточно-вытяжные установки выполняют одновременно две функции: подачу свежего и удаление загрязненного воздуха. За счет своей функциональности вентиляционная установка такого типа отличается высокой производительностью. 

Применение приточно-вытяжной вентиляции достаточно широко и не ограничивается только помещениями производственного характера, также ее часто применяют в частных домах, офисных помещениях и т.д. Обычно их устанавливают в помещениях, где скапливается большое количество загрязненного воздуха (кухня, ванная) и людей (рестораны, кафе).    

Приточно-вытяжная вентиляция имеет достаточно сложное устройство. Она состоит из множества частей: воздуховодов, калорифера, охладителя, шумопоглатителя, фильтров, датчиков (уровня углекислого газа, температуры воздуха в помещении и др. ), а в некоторых случаях может включать в себя и противопожарную систему дымоудаления.

Каждый проект имеет свои особенности установки в зависимости от помещения, поэтому необходимо начать с проектирования вентиляции. Для того чтобы ваша система эффективно работала, перед ее установкой необходимо произвести расчет мощности вентиляционной системы, которая будет зависеть от степени загрязнения воздуха, количества человек и техники, находящихся в помещении. Кроме того нужно посчитать сколько потребуется метров трубы для оттока воздуха, воздуховодов для притока воздуха, где будут установлены решетки и воздухозаборы и где будут стоять все узлы и детали системы.   

Осуществить монтаж приточно-вытяжной вентиляции не так уж просто. Сложность во многом зависит, как мы уже говорили, от типа помещения. Ведь для полноценной и эффективной работы вытяжной системы, требуется наличие специального короба, находящегося в подвесном потолке или в самом помещении. Также помещение должно быть оснащено электрическими или водяными мощностями, которые обеспечивают отопление помещения в зимний период.  

Сибирский эксперт напомнил: вентиляция это альтернатива сквознякам

08.10.2019

Перед началом нового отопительного сезона эксперт «Сибпромстроя» А. Шияев напомнил о главной проблеме, характерной для областей с резко континентальным климатом: жаркой сухости из-за отопления. С советских времён задача увлажнения решалась мокрым полотенцем на батарее центрального отопления. Проветривание обеспечивали неплотно пригнанные рамы и щели дверных проёмов.

Устраивать сквозняки зимой, когда на улице изрядный минус и промозглый ветер, захочет не каждый. Поэтому важно знать элементарные правила вентилирования и улучшения климата внутри квартиры. Антон Ширяев в интервью «РИА-новости» поделился современным взглядом на решение извечной задачи.

Специалист напомнил, что современное жильё строят по параметрам, которые позволяют защитить жильцов от внешних воздействий: шума, ветра, влажности. Стремление к уединённому комфорту превращает каждую квартиру в герметичный отсек, из которого не ускользнёт тепло, но и не попадёт воздух.

Чтобы улучшить микроклимат и обеспечить приток свежего воздуха, по мнению эксперта, лучше всего применять проветриватели. Они содержат фильтры, способны нагревать воздух до нужной температуры, контролировать влажность. Позволяя совершаться воздухообмену, они одновременно не пропускают уличный шум. Но этого недостаточно.

Большинство домов строится с общей вентиляцией. Чтобы она работала, необходимо приоткрывать хотя бы одно окно. При строительстве новых домов, многие застройщики сразу снабжают окна устройствами для воздухообмена. Но клапаны европейского производства рассчитаны на мягкую зиму. В России даже Москва может похвастаться, что зимой температура стабильно падает ниже минус пятнадцати градусов. Европейские стандарты нас не спасают.

С точки зрения эксперта, следует задуматься о рекуператорах и локальных установках для притока воздуха, созданных для наших климатических условий. Теплообменник с вентилятором устанавливаются в отверстие стены. Работают приборы попеременно: на приток, потом на вытяжку и снова на приток. Внутри помещения для обмена атмосферой устанавливаются приточные, вытяжные и переточные решётки, которые позволяют воздуху свободно проходить из комнаты в комнату.

Для сохранения здоровой атмосферы, по мнению эксперта, каждому следует позаботиться о соблюдении простых правил вентиляции и проветривания. Современные средства позволяют с лёгкостью контролировать этот процесс.

Спиридонова Елена Владимировна

Занимаемая должность: доцент кафедры «Природообустройство, строительство и теплоэнергетика»
Ученая степень: кандидат технических наук
Ученое звание: доцент
Направление научных исследований, специальность: Теплогазоснабжение и вентиляция; альтернативные источники энергии.
Повышение квалификации и (или) профессиональная переподготовка:
1. Повышение квалификации по программе «Разработка фонда оценочных средств в соответствии с ФГОС ВО. Требования к проведению научных исследований», 2015 год;
2. Повышение квалификации в ФГБОУ ВО Саратовский ГАУ по программе: «Работы по подготовке проектов внутренних систем газоснабжения. Работы по подготовке проектов наружных систем газоснабжения и их сооружений», 2017 год;
3. Повышение квалификации в ФГБОУ ВО Саратовский ГАУ по программе: «Работы по подготовке проектов инженерных систем отопления, вентиляции, кондиционирования, противодымной вентиляции теплоснабжения и холодоснабжения. Работы по подготовке проектов наружных сетей теплоснабжения и их сооружений», 2017 год;
4. Повышение квалификации по программе: «Методика профессионального обучения в высшем и среднем профессиональном образовании в условиях новых образовательных стандартов», 2018 год.
5. Повышение квалификации «Теория и практика сметного дела (на основе системы «ГРАНД-Смета» с 03 июня по 12 июля 2019 г. 50 академических часов. Удостоверение о повышении квалификации № 642409623291. АНО «Учебный центр «Трайтек», 2019 г.
6. Повышение квалификации «Разработка и реализация основной образовательной программы в соответствии с требованиями ФГОС» с 19 сентября по 21 сентября 2019 г. 24 часа. Удостоверение о повышении квалификации № 458. ФГБОУ Национальное аккредитационное агентство в сфере образования, 2019 г.;
7. Повышение квалификации «Использование ЭИОС. ЭБС и средств ИКТ при реализации образовательных программ в соответствии с требованиями ФГОС» с 17 октября по 19 октября 2019 г. 24 часа. Удостоверение о повышении квалификации № 508. ФГБОУ Национальное аккредитационное агентство в сфере образования, 2019 г.
8. Диплом о профессиональной переподготовке Менеджмент организации» с 15 июня 2020 по 01 сентября 2020 года. Диплом ПП 006661 дает право на выполнение нового вида профессиональной деятельности. Федеральное государственное бюджетное образовательно учреждение высшего образования «Саратовский государственный технический университет имени Гагарина Ю. А.», 2020 г;
9. Повышение квалификации «Новый порядок осуществления государственного контроля (надзора) в сфере образования с 01.07.2021 по 07 апреля 2021 г. 24 часа. Удостоверение о повышении квалификации
№ 780500209147. ООО «ИОЦ «Северная столица»
Преподаваемые дисциплины:
«Эксплуатация и ремонт систем кондиционирования воздуха и холодоснабжения»; «Кондиционирование и холодоснабжение»; «Холодильные машины»; «Технологические энергоносители и системы»; «Энергосбережение в системах теплогазоснабжения и вентиляции».
Направления подготовки и (или) специальности: Строительство, Теплогазоснабжение и вентиляция, Теплоэнергетика и теплотехника
Общий стаж работы, лет: 19
Стаж работы по специальности: 19
E-mail: [email protected]

Искусственная вентиляция легких на дому

«Когда, кажется, что все рушится, думайте о том, что построите на освободившемся месте» гласит народная мудрость. Даже в самых трудных ситуациях стоит искать выход, и он обязательно найдется.

Когда необходима искусственная вентиляция легких?

Провести жизнь в реанимации — картинка не из фильма ужасов, для некоторых это реальная жизнь. Люди, страдающие серьезными нарушениями сердечной деятельности, поражениями легких и бронхов, например при муковисцидозе, с последствиями спинальной травмы, нейромышечными заболеваниями из-за слабости мышц вдоха , из-за спадения дыхательных путей как при апноэ сна , не способны дышать самостоятельно несмотря на лекарственную терапию. Вследствие этого возникает недостаток кислорода и избыточное количество углекислоты в крови, что приводит к необратимым нарушениям в работе головного мозга и других важных систем организма. В таких случаях необходима искусственная вентиляция легких.

Метод искусственной вентиляции легких для улучшения дыхания

Медицинская наука не стоит на месте, во всем мире постоянно ведется поиск новых методов и вспомогательных аппаратов, чтобы обеспечить транспортировку кислорода в организм. И улучшить функцию дыхательной системы поможет искусственная вентиляция легких. Одним из таких бесспорных достижений является аппарат искусственной вентиляции легких для домашнего применения.

Многие люди в нашей стране с не диагностированными и не поддающимися медикаментозному лечению нарушениями дыхания наконец-то могут вдохнуть с облегчением в прямом смысле этого слова. Центр респираторной поддержки доктора Погорецкого предлагает уникальные приборы для вспомогательной искусственной вентиляции легких.

Самая неприятная ситуация — когда у человека нет выбора и он обречен находиться постоянно в больнице с подключенным аппаратом — иначе ему не выжить. Теперь есть альтернатива, пусть и не дешевая. Но ведь речь идет о жизни ваших близких и родных людей, о возможности окружить их заботой и вниманием в родном доме , подарить им надежду и уверенность.

EHT | Aereco

■: стандарт   ◊: совместимость (аксессуары продаются отдельно)

Доступная комплектация

■: стандартная комплектация

Варианты комплектаций по акустическим параметрам

Акустика (комбинации)	Комб. 1	Комб.2	Комб.3	Комб.4	Комб.5	Комб.6
Приточное устройство EHT, максимальное открытие= 40 м3/ч при 10 Па (1)	■	■	■	■	■	■
Воздуховод ø100 мм (2)	■	■	■	■	–	–
Акустическая проставка для воздуховода ø100 мм (3)	–	■	–	■	–	–
Воздуховод ø125 мм	–	–	–	–	■	■
Акустическая проставка для воздуховода ø125 мм (4)	–	–	–	–	■	■
Акустическая проставка для козырька A-EHT (6)	–	–	■	■	–	■
Настенный козырек A-EHT (7)	■	■	■	■	■	■
Dn,e,w (C ; Ctr)*Звукоизоляция в дБ	33(0 ; 0)	42(0 ;-2)	40(0 ;-2)	45(0 ;-2)	49(-1;-4)	52(-1;-4)

Примечание: компоненты, не указанные в данной таблице (5), на акустику не влияют.

*В соответствии с EN 20140-10

АЭРОДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ / РАЗМЕРЫ В ММ

Стеновое приточное устройство EHT

BIM-модели cтеновых приточных устройств EHT

Приточное устройство EHT

Описание и технические характеристики

Акустический комплект для стенового клапана EHT

Схема установки акустического комплекта для стенового клапана EHT

Схемы установки приточных устройств Aereco

Схемы установки оконных и стеновых приточных устройств Aereco

Рекомендации по применению приточных устройств Aereco

Рекомендации по применению оконных и стеновых приточных устройств и аксессуаров Aereco

Приточное устройство EHT

Схема установки стенового приточного клапана EHT

Приточные устройства Aereco

Руководство пользователя оконными и стеновыми приточными устройствами Aereco

Альтернативные источники отопления для частного дома — что выбрать?

В условиях высоких цен на традиционные источники энергии актуальными становятся поиски их альтернативы. Особенно свойственно это для коттеджей и частных домов, где существует возможность самостоятельной установки отопительной системы.

На данный момент существуют такие варианты альтернативного отопления дома:

• Котел на биотопливе.
• Тепловые насосы.
• Солнечные коллекторы.
• Инфракрасные обогреватели.

Каждый из этих способов имеет свои достоинства и недостатки, поэтому их нужно рассмотреть подробнее. Использование альтернативных источников отопления позволяет сделать свое жилье полностью автономным, что имеет смысл в удаленных местах, где существует опасность потери контакта с цивилизацией.

Альтернативное отопление коттеджа

Также преимуществом альтернативного отопления частного дома выступает экологическая чистота. Традиционные источники энергии – нефть, газ и уголь предполагают сжигание топлива, что приводит к выбросу в атмосферу вредных продуктов горения. Процесс добычи, хранения и транспортировки топлива также часто причиняет вред окружающей среде. Достаточно часто случаются разливы нефти, которые приводят к экологической катастрофе. Использование альтернативных источников энергии безопасно для окружающей среды.

Существенным недостатком всех способов альтернативного отопления выступает высокая стоимость оборудования. Она во многом обусловлена несовершенством используемых технологий. Также неотработанно серийное производство многих элементов. Средний срок окупаемости альтернативного отопления составляет 8-10 лет.

Котел на биотопливе

В большинстве случаев для обогрева частного дома используется газовое отопление. Использование других источников обогрева предполагает и применение альтернативного котла отопления. Хорошая альтернатива газу – твердое биологическое топливо. Оно формируется в виде брикетов и пеллетов. Некоторые модели котлов также позволяют использовать опилки, цепки, древесные, соломенные и торфяные гранулы.

Принцип работы котла на биотопливе

Применение брикетов дает возможность автоматизировать подачу топлива в котел. Таким образом, можно очень долго отапливать дом с одной загрузки котла. Однако недостатком, как брикетов, так и работающих на них котлах является высокая стоимость. При возможности обустройства газового отопления твердотопливный котел на брикетах является совершенно невыгодным.

Тепловые насосы

В этом случае альтернативные источники отопления являются энергией воды и земли. В теплый период времени эта система используется как крупный кондиционер – она охлаждает здание, передавая избыток тепла земле.

Принцип работы теплового насоса с использованием энергии воды

Достоинством данного способа обогрева является полная экологическая чистота, что достигается использование одних только возобновляемых ресурсов. Стоимость альтернативного отопления в доме тепловыми насосами ниже, чем у газового отопления на 15%. Тем не менее, недостатком выступает высокая стоимость оборудования.

Также минусом является потребность в электроэнергии. Эту проблему можно решить двумя способами. Обычно дешевле использовать центральную энергосеть, однако этот вариант не подходит для отдаленных населенных пунктов, где часто встречаются перебои с электроэнергией.

Хорошим решением выступает использование собственного генератора, но и оно не идеально. С одной стороны, это позволяет сделать дом полностью автономным, а с другой – возникает потребность в монтаже генераторной установки и её обслуживании. Это снижает экономическую эффективность использования тепловых насосов, но мощный генератор может обеспечивать энергией не только отопительную систему, но и другие приборы в доме.

Солнечные коллекторы

Солнечные коллекторы представляют собой пластины, устанавливаемые на крыше дома. Они собирают тепло из солнечного излучения и при помощи теплоносителя передают энергию в теплообменник. Там происходит обмен теплом с водой, которая может использоваться для отопления и горячего водоснабжения.

Солнечные коллекторы

Таким образом, разница между коллекторами и батареями заключается в том, что коллектор позволяет получить нагретую воду, а батарея – электрическую энергию. Схема с переводом электроэнергии в тепловую энергию неэффективна, потери слишком велики.

В отличие от обычных солнечных батарей, коллекторы незначительно теряют свою эффективность при низкой температуре или солнечной погоде. Тем не менее, наибольшее количество энергии солнечные коллекторы вырабатывают в южных районах, где солнечное излучение максимально. Также на эффективности работы сказывается расположение участка и строения. В холодных регионах солнечные коллекторы лучше использовать в качестве дополнительного источника энергии.

Как и многих альтернативных видов отопления, системы, построенные с использование солнечной энергии, имеют высокую стоимость.

Солнечные батареи могут использоваться в качестве источника электрической энергии, однако из-за непостоянства их работы они нуждаются в аккумуляторах, которые способны накапливать достаточно энергии для ночи и пасмурной погоды.

Существенным минусом аккумуляторов выступает ограниченный срок службы, после истечения которого он не поддается ремонту. Также при использовании солнечных батарей рекомендуется использовать дисковый счетчик, способный фиксировать движение электроэнергии в обе стороны в отличие от цифрового. Это дает возможность установить энергетический баланс.

Инфракрасные обогреватели

Еще один способ обустройства отопления, альтернативного газовому. Сейчас оно набирает популярность. Преимуществом данных отопительных элементов является низкая стоимость и простота монтажа, что несвойственно для многих вариантов альтернативного отопления. Инфракрасные обогреватели имеют компактные размеры и высокую эффективность. При этом промышленные модели имеют приятный вид и выступают как украшение интерьера.

Сравнение централизованного и инфракрасного отопления комнаты

Инфракрасное альтернативное отопление газом может выполняться не только при помощи больших приборов, а и инфракрасных пленок. Такая пленка применяется при монтаже систем типа «теплый пол». Укладка пленки производится под слой декоративного покрытия, что значительно облегчает процесс монтажа. Для готового пола перестройка под использование данных пленок также не вызывает проблем. Достаточно аккуратно снять имеющееся напольное, выполнить укладку пленки и настелить его обратно.

Похожим вариантом выступает монтаж отопительных элементов внутри плинтуса. Размещение инфракрасных обогревателей вдоль стен позволяет нагреть их достаточно быстро, и в дальнейшем стены отдают это тепло помещению. Такой способ нагрева способствует равномерному обогреву всей комнаты.

Существенным достоинством всех инфракрасных обогревательных элементов является низкая цена. Однако она требует постоянного наличия электрической энергии, что бывает сложно в отдаленных населенных пунктах. Для автономного обеспечения электроэнергией возможно использование топливных генераторов, ветряных электростанций или солнечных панелей. Конкретный выбор следует вести в зависимости от доступности сырья и природных условий.

Кровельная вентиляция и антенные выходы

Кровельная вентиляция и антенные выходы

Вентиляционные системы – одни из ключевых элементов кровли загородных и прочих домов. Выполняют целый ряд необходимых функций, среди которых: организация здорового микроклимата в помещениях здания, сохранение первоначальных технических характеристик всех компонентов кровли на протяжении длительного периода времени.

Кровельная вентиляция и антенные выходы в Челябинске представлены широким ассортиментом и в различном цветовом исполнении, что облегчит выбор подходящего варианта в каждом конкретном случае.

Для чего рекомендуют кровельную вентиляцию и антенные выходы купить:

• Формирования эффективной и более качественной вентиляции помещений здания.
• Образования здорового микроклимата. Это поспособствует очищению воздуха от болезнетворных микроорганизмов и бактерий.
• Минимизирования финансовых затрат на отопление и ремонт и последующий ремонт элементов кровли.
• Устранения появления влаги в подкровельном пространстве. Предотвратит появление возможных подтеков.
• Улучшения эксплуатационных характеристик кровельного материала. Все компоненты крыши смогут прослужить гораздо дольше.

Необходимость антенного выхода:

• Отличная гибкость. Благодаря этому поместить антенный выход можно более удобно, не применяя особых для этого усилий.
• Доступность. Благодаря тому, что на кровельную вентиляцию и антенные выходы цена невысокая, можно с минимальными расходами защитить антенны от негативного воздействия.
• Удобство. С помощью антенного выхода можно без особого труда вывести необходимые элементы на поверхность металлочерепицы или другого покрытия.

Все компоненты системы вентиляции изготовлены из ударопрочного пластика, а также имеют высокую устойчивость к коррозии и различным климатическим воздействиям. Монтаж не вызывает особых трудностей. Все изделия соответствуют стандартам качества.

Альтернативы инвазивной механической вентиляции

Для пациентов, которые могут получать их, методы NPPV предлагают возможность минимизировать многие осложнения, связанные с длительной механической вентиляцией легких.

Альтернативы инвазивной механической вентиляции легких позволяют снизить легочные осложнения у пациентов, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких. Неинвазивная вентиляция обычно рассматривается как обеспечение искусственной вентиляции легких с использованием методов, не требующих эндотрахеального дыхательного пути.Исторически эти методы были разработаны для обеспечения искусственной вентиляции легких у пациентов с параличом дыхания, вызванным полиомиелитом; даже сегодня их часто используют пациенты с дыхательной недостаточностью из-за нервно-мышечных заболеваний. Возможно, самым первым неинвазивным аппаратом искусственной вентиляции легких было железное легкое, огромный металлический резервуар, который наполнял легкие, оказывая отрицательное давление на тело. Недостатки, связанные с громоздким устройством, включают в себя отсутствие портативности, ограничения по размещению, проблемы с подгонкой и тенденцию к усилению обструктивного апноэ во сне. ¹ Другие устройства с отрицательным давлением последовали за «железным легким» на рынок, но к 1960-м годам устройства с отрицательным давлением в значительной степени были заменены инвазивной вентиляцией с положительным давлением, и зародилось движение к развитию неинвазивных методов с положительным давлением.

Терапевтическое обоснование
Движущей силой разработки методов неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NPPV) была необходимость уменьшить осложнения, связанные с длительной инвазивной вентиляцией.Осложнения, непосредственно связанные с процессами интубации и искусственной вентиляции легких, могут включать аспирацию желудочного содержимого; травмы зубов, гортани, пищевода, гортани и трахеи; сердечные аритмии; гипотония; кровотечение; и медиастинит. ^2,3 Длительная интубация может привести к потере защитных механизмов дыхательных путей, что, в свою очередь, может привести к хронической бактериальной колонизации, воспалению и нарушению цилиарной функции дыхательных путей. ⁴ Считается, что эти факторы способствуют развитию бактериальной пневмонии, которая наблюдается примерно у 21% пациентов с искусственной вентиляцией легких в отделениях интенсивной терапии. ⁴ С точки зрения пациента, длительная эндотрахеальная интубация может вызвать дискомфорт и неудобства (например, неспособность есть или говорить). ⁵

Лечение с постоянным положительным давлением в дыхательных путях
Было показано, что постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), обеспечиваемое через носовую маску, увеличивает сердечный выброс, снижает потребление кислорода миокардом и разряжает инспираторные мышцы за счет уменьшения колебаний плеврального давления. ^6,7 Часто используется для лечения пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), которые могут страдать от слабости дыхательных мышц. ^8-11 Ночное использование назального CPAP пациентами с ХСН и обструктивным апноэ во сне может привести к увеличению фракции выброса левого желудочка и уменьшению одышки. ^12,13 CPAP также снижает преднагрузку и постнагрузку левого желудочка за счет снижения трансмурального давления в левом желудочке во время систолы и диастолы, ^14,15 , тем самым улучшая механическую эффективность сердечной недостаточности.

CPAP может иметь благоприятные гемодинамические эффекты у пациентов с ХСН.В нормальном сердце сердечный выброс в значительной степени зависит от преднагрузки, а CPAP снижает сердечный выброс за счет уменьшения преднагрузки левого желудочка, не влияя на постнагрузку. Однако у пациентов с ХСН, поскольку сердечный выброс относительно нечувствителен к изменениям преднагрузки (но очень чувствителен к изменениям постнагрузки), снижение трансмурального давления левого желудочка, вызванное СРАР, может увеличивать сердечный выброс. ^16,17 В начале 1980-х Pinsky et al. ¹⁸ показали, что у пациентов с ХСН периодическое повышение внутригрудного давления может улучшить сердечный выброс.Последующие исследования ^6,19 подтвердили эти результаты и показали, что CPAP вызывает дозозависимое увеличение сердечного выброса при остром применении у пациентов со стабильной ЗСН и повышенным давлением заклинивания легочных капилляров, ⁶ , и что CPAP может улучшить сердечный индекс, когда используется пациентами с острым кардиогенным отеком легких. ¹⁹

У пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией во сне может развиться нарушение дыхания. Повторяющиеся эпизоды апноэ и гипопноэ могут привести к десатурации кислорода и возбуждению, что может отрицательно повлиять на функцию левого желудочка.Javaheri ¹⁹ провел исследование, чтобы определить краткосрочные эффекты CPAP на нарушение дыхания во сне и его последствия у пациентов с сердечной недостаточностью. Он проспективно изучил 29 пациентов мужского пола, чьи первоначальные полисомнограммы показали индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) 15 или более эпизодов в час. У 21 пациента было преимущественно центральное апноэ и у 8 пациентов было обструктивное апноэ во сне. Всех лечили с помощью CPAP в течение следующей ночи. У 16 пациентов использование CPAP привело к фактическому устранению нарушения дыхания.У этих пациентов средний AHI, индекс возбуждения из-за нарушения дыхания и процент общего времени сна, проведенного при уровне насыщения кислородом менее 90%, значительно снизились, а самые низкие уровни насыщения кислородом также значительно увеличились при использовании CPAP. У 13 пациентов, которые не ответили на CPAP, эти значения существенно не изменились. У пациентов, у которых апноэ во сне реагировало на CPAP, количество почасовых эпизодов ночных преждевременных сокращений желудочков и куплетов уменьшалось.Напротив, у пациентов, у которых апноэ во сне не реагировало на CPAP, желудочковые аритмии существенно не изменились. В целом, назальный CPAP в первую ночь устраняет нарушение дыхания и снижает раздражительность желудочков у 55% ​​пациентов с сердечной недостаточностью и апноэ во сне.

CPAP может вызывать заложенность носа, ощущения клаустрофобии и другие побочные эффекты. Sin et al ²⁰ изучали пациентов с апноэ во сне, чтобы определить краткосрочное и долгосрочное соблюдение режима, исходные предикторы для долгосрочного соблюдения режима CPAP, а также то, обеспечивает ли использование CPAP стойкое улучшение дневной сонливости.Выбранный дизайн представлял собой проспективное продольное исследование пациентов, направленных в университетский центр расстройств сна. В исследование вошли 296 пациентов с обструктивным апноэ во сне от умеренной до тяжелой степени, по данным AHI 20 или более событий в час. Участникам было предоставлено устройство CPAP, содержащее компьютерный чип для контроля соответствия. Им сообщили, что несоблюдение требований приведет к потере машины. В течение первой недели исследования пациенты начали ежедневный телефонный контакт с медсестрой клиники CPAP; Контрольные визиты в офис проводились через 2 недели, 4 недели, 3 месяца и 6 месяцев.Во время каждого последующего визита пациентов просили заполнить анкеты относительно степени их дневной сонливости. Показатели комплаентности (определяемые как использование аппарата CPAP в течение 3,5 часов или дольше за ночь) были на уровне 80% или выше при каждом последующем посещении. Показатель дневной сонливости улучшился в течение всего периода наблюдения, самый низкий показатель наблюдался через 6 месяцев после начала лечения. Было обнаружено, что три переменные коррелируют с увеличением использования CPAP: женский пол, возраст и снижение показателей дневной сонливости. Исследователи пришли к выводу, что популяционная программа CPAP, состоящая из последовательного наблюдения, поиска и устранения неисправностей и регулярной обратной связи как с пациентами, так и с врачами, может обеспечить уровень соблюдения режима CPAP более 85% в течение 6-месячного периода.

Абдоминальные вытесняющие вентиляторы
Качающаяся кровать и аппарат искусственной вентиляции с прерывистым абдоминальным давлением — это устройства, которые основаны на смещении внутренних органов брюшной полости для содействия движению диафрагмы и, следовательно, вентиляции. ^21,22 Они были впервые разработаны в 1950-х годах и до сих пор используются в некоторых центрах респираторной терапии.

Кровать-качалка состоит из матраса на моторизованной платформе, которая качается взад и вперед. Пациент лежит на спине, голова и колени приподняты для предотвращения скольжения. Когда голова наклоняется вниз, внутренности брюшной полости и диафрагма скользят вверх, помогая выдоху. Когда голова качается вверх, внутренние органы и диафрагма скользят вниз, способствуя вдоху. Основными преимуществами кресла-качалки являются простота эксплуатации и комфорт пациента.К недостаткам можно отнести громоздкость, шум двигателя и отсутствие портативности.

Аппарат искусственной вентиляции легких с прерывистым абдоминальным давлением обертывается вокруг живота пациента и плотно прижимает надувной резиновый пузырь к брюшной полости. ²² Аппарат искусственной вентиляции легких с положительным давлением периодически надувает мочевой пузырь. Когда пациент сидит, надувание мочевого пузыря сжимает содержимое брюшной полости, заставляя диафрагму подниматься вверх и активно помогая выдоху. При сдутии мочевого пузыря сила тяжести возвращает диафрагму в исходное положение, способствуя вдоху.Аппарат искусственной вентиляции легких с прерывистым абдоминальным давлением является портативным и оставляет руки и лицо свободными. Однако, поскольку для опускания диафрагмы вниз во время дефляции мочевого пузыря требуется сила тяжести, это неэффективно, если пациенты не сидят под углом не менее 30 °. ²³ Следовательно, его ночное применение ограничено пациентами, которые могут научиться спать сидя. ²³ Это может быть полезным в качестве дневного дополнения для соответствующих пациентов, которые используют другие формы NPPV в ночное время. ²⁴

Прерывистая вентиляция с положительным давлением
Терапия с прерывистой вентиляцией с положительным давлением (IPPV) обеспечивает получение воздуха под давлением во время вдоха.IPPV может доставляться неинвазивно через широкий спектр мундштуков, носовых масок и орально-назальных масок для поддержки вентиляции в ночное время. Для эффективного и удобного использования мундштука IPPV необходимы адекватное вращение шеи и двигательная функция полости рта (чтобы пациент мог схватить мундштук и получить IPPV без утечки воздуха). Для минимизации потери воздуха изо рта можно использовать манжетное уплотнение. Поскольку многие пациенты предпочитают использовать мундштук IPPV или аппарат искусственной вентиляции легких с прерывистым абдоминальным давлением для дневного использования, назальный IPPV (или неинвазивная доставка IPPV через назальную маску CPAP) обычно практичен только для использования в ночное время. ^25,26

Глоссофарингеальное дыхание
Как инспираторной, так и, косвенно, выдыхательной мышечной функции может помочь языкоглоточное дыхание (GPB), обычно называемое воздушным накоплением. Пациентам со слабыми инспираторными мышцами и неспособностью дышать самостоятельно, GPB может обеспечить нормальную вентиляцию легких в течение дня без необходимости использования вентилятора. Это также может быть полезно в случае внезапного отказа вентилятора.

GPB включает использование горла для увеличения усилия вдоха путем глотания воздуха в легкие.Голосовая щель с каждым глотком закрывается. GPB редко бывает полезным при наличии постоянной трахеостомической трубки. Его нельзя использовать, когда трубка не закрыта, как при трахеостомии IPPV, и даже когда трубка закрыта, проглоченный воздух имеет тенденцию просачиваться вокруг внешних стенок трубки и выходить из стомы, поскольку объемы дыхательных путей и давление увеличиваются во время Процесс воздушной штабелирования GPB.

Заключение
Для пациентов, которые могут их получить, методы NPPV предлагают возможность устранить необходимость в трахеостомии и инвазивной вентиляции и тем самым минимизировать многие осложнения, связанные с длительной механической вентиляцией легких.

Джон Д. Зойдис, доктор медицины, пишет для RT.

Ссылки
1. Hill NS. Клиническое применение аппаратов ИВЛ. Грудь. 1986; 90: 897-905.
2. Штауфер Дж. Л., Сильвестри РС. Осложнения интубации трахеи, трахеостомии и искусственных дыхательных путей. Respir Care. 1982; 27: 417-434.
3. Цвиллих CW, Пирсон DJ, Creagh CE, Sutton FD, Schatz E, Petty TL. Осложнения вспомогательной вентиляции легких. Am J Med. 1974; 57: 161-170.
4.Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR. Факторы риска пневмонии и летального исхода у пациентов, получающих постоянную искусственную вентиляцию легких. Am Rev Respir Dis. 1986; 113: 792-796.
5. Criner GJ, Tzouanakis A, Kreimer DT. Обзор улучшения переносимости длительной механической вентиляции легких. Crit Care Clin. 1994; 10: 845-866.
6. Брэдли Т.Д., Холлоуэй Р.М., Маклафлин П.Р., Росс Б.Л., Уолтерс Дж., Лю П.П. Реакция сердечного выброса на постоянное положительное давление в дыхательных путях при застойной сердечной недостаточности.Am Rev Respir Dis. 1992; 145: 377-382.
7. Расанен Дж., Хейккила Дж., Даунс Дж., Никки П., Вайсанен И., Виитанен А. Постоянное положительное давление в дыхательных путях с помощью лицевой маски при остром кардиогенном отеке легких. Am J Cardiol. 1985; 55: 296-300.
8. Василакопулос Т., Закинтинос Э., Руссос С., Закинтинос С. Дыхательные мышцы при сердечной недостаточности. Сундук Monaldi Arch Dis. 1999; 54: 150-153.
9. Дагану М., Димопулу И., Аливизатос П.А., Целепис Г.Е. Легочная функция и сила дыхательных мышц при хронической сердечной недостаточности: сравнение ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Сердце. 1999; 81: 618-622.
10. МакПарланд С., Реш Э. Ф., Кришнан Б., Ван И, Куек Б., Галлахер К. Г.. Слабость дыхательных мышц при хронической сердечной недостаточности: роль питания и электролитного статуса и системная миопатия. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 1101-1107.
11. Hammond MD, Bauer KA, Sharp JT, Rocha RD. Сила дыхательной мускулатуры при застойной сердечной недостаточности. Грудь. 1990; 98: 1091-1094.
12. Нотон М.Т., Лю П.П., Бернард Д.К., Гольдштейн Р.С., Брэдли Т.Д. Лечение застойной сердечной недостаточности и дыхания Чейна-Стокса во время сна постоянным положительным давлением в дыхательных путях.Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 92-97.
13. Мэлоун С., Лю П.П., Холлоуэй Р., Резерфорд Р., Се А., Брэдли Т.Д. Обструктивное апноэ во сне у пациентов с дилатационной кардиомиопатией: эффекты постоянного положительного давления в дыхательных путях. Ланцет. 1991; 338: 1480-1484.
14. Lenique F, Habis M, Lofaso F, Dubois-Rande JL, Harf A, Brochard L. Вентиляционные и гемодинамические эффекты постоянного положительного давления в дыхательных путях при левосторонней сердечной недостаточности. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 500-505.
15. Нотон М. Т., Рахман М. А., Хара К., Флорас Дж. С., Брэдли Т. Д..Влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на внутригрудное и трансмуральное давление в левом желудочке у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Тираж. 1995; 91:
1725-1731.
16. Шарф С.М. Влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на сердечный выброс при экспериментальной сердечной недостаточности. Спать. 1996; 19: S240-S242.
17. Де Ойос А., Лю П.П., Бенард округ Колумбия, Брэдли Т.Д. Гемодинамические эффекты постоянного положительного давления в дыхательных путях у людей с нормальной и нарушенной функцией левого желудочка.Clin Sci. 1995; 88: 173-178.
18. Пинский М.Р., Саммер В.Р., Уайз Р.А., Пермутт С., Бромбергер-Барнеа Б. Увеличение сердечной функции за счет повышения внутригрудного давления. J Appl Physiol. 1983; 54: 950-955.
19. Джавахери С. Влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на апноэ во сне и раздражительность желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью. Тираж. 2000; 101: 392-397.
20. Sin DD, Mayers I., Man GC, Pawluk L. Долгосрочные показатели соблюдения постоянного положительного давления в дыхательных путях при обструктивном апноэ во сне: популяционное исследование.Грудь. 2002; 121: 430-435.
21. Слива F, Whedon GD. Быстро качающаяся кровать: ее влияние на вентиляцию легких больных полиомиелитом с параличом дыхания. N Engl J Med. 1951; 245: 235-240.
22. Адамсон Дж. П., Льюис Л., Стейн Дж. Д.. Применение абдоминального давления для искусственного дыхания. ДЖАМА. 1959; 169: 1613-1617.
23. Бах-младший, Альба А.С. Полная вентиляция с помощью аппарата ИВЛ с прерывистым абдоминальным давлением. Грудь. 1991; 99: 630-636.
24. Бах-младший, Альба А.С. Неинвазивные варианты искусственной вентиляции легких для парализованного парализованного паралича высокого уровня. Грудь. 1990; 98: 613-661.

Альтернативные аппараты ИВЛ перспективны, уменьшают опасения нехватки

Коронавирус: как работают аппараты ИВЛ, почему они могут спасти жизни

В настоящее время США испытывают нехватку аппаратов ИВЛ. Вот как они работают и почему они так важны в борьбе с COVID-19.

Только ответы на часто задаваемые вопросы, США СЕГОДНЯ

Кошмар, когда врачей в переполненных итальянских больницах заставляют нормировать аппараты ИВЛ, выбирая, кто будет жить, а кто умрет, был вездесущим страхом еще до того, как коронавирус поразил Соединенные Штаты.

Чтобы избежать этого безрадостного сценария, увеличение количества аппаратов ИВЛ стало национальным приоритетом.

Но по мере того, как врачи узнали больше о COVID-19, заболевании, вызываемом вирусом SARS-CoV-2, они обнаружили, что менее инвазивные и менее рискованные методы лечения могут быть столь же эффективными и могут помочь некоторым пациентам быстрее выздороветь. В результате врачи становятся более консервативными в отношении помещения тяжелобольных пациентов на искусственную вентиляцию легких.

«Стратегия прямо сейчас состоит в том, чтобы не проявлять такой агрессивности с ИВЛ и сначала пробовать другие меры», — сказал Маркус Шабакер, врач, президент и генеральный директор ECRI, международной некоммерческой организации, базирующейся в Филадельфии и занимающейся оценкой медицинских устройств.«И, в частности, действительно помогает изменение положения пациента».

Простое укладывание пациентов на бок или на живот — терапия, которая долгое время использовалась для проникновения воздуха в другие части легких, — показала многообещающие результаты у некоторых пациентов с COVID-19.

Также в последние недели врачи обнаружили, что пациентов с чрезвычайно низким уровнем кислорода можно лечить с помощью обманчиво простой трубки, которая вставляется в ноздри пациента.

Подробнее: GM поставила свои первые аппараты искусственной вентиляции легких: куда они пошли

Подробнее: «Скотч и проволока для тюков»: как некоторые больницы и компании реагируют на дефицит аппаратов ИВЛ в Америке

Благодаря этим открытиям врачи — на местном и национальном уровне — начинают чувствовать все большую уверенность, что у них будет достаточно аппаратов ИВЛ, чтобы сохранить жизнь COVID-19 и другим пациентам.

Сокращение использования аппаратов ИВЛ — хорошая новость как для пациентов, так и для больниц.

Механическая вентиляция, при которой пациенту вводят сильные седативные средства и вводят трубку в горло, также известная как интубация, может повредить легкие, повысить риск инфицирования и вызвать когнитивные нарушения. Большинство пациентов не выживают.

«Механическая вентиляция легких не является доброкачественной», — сказал Рахул Нанчал, директор отделения интенсивной терапии в больнице Froedtert и профессор Медицинского колледжа Висконсина.«Это связано с множеством рисков, и многие из этих рисков могут быть существенными. Так что, если кому-то это не нужно, большинство людей, оказывающих реанимацию, не захотят этого делать ».

Все это еще развивается. Нет четких клинических рекомендаций. А Нанчал и другие врачи, беседовавшие с Milwaukee Journal Sentinel, подчеркнули, что всегда найдутся пациенты, которым потребуется искусственная вентиляция легких.

«Надо сказать, что это все еще находится в процессе изменения», — сказал Шабакер.

Новые взгляды на причуды COVID-19

Рост использования менее инвазивных методов лечения частично основан на растущем понимании характеристик этого заболевания.

Тяжелобольные пациенты имеют признаки так называемого острого респираторного дистресс-синдрома или ОРДС, такие как чрезвычайно низкий уровень кислорода в крови, тяжелое дыхание, утомляемость и затуманенность. Тем не менее, к удивлению врачей, пациенты не задыхаются и выглядят относительно комфортно и бодры.

Это состояние, которое некоторые врачи окрестили «счастливой гипоксемией», медицинским термином, обозначающим низкий уровень кислорода в крови.

Врачи обнаружили, что многие из этих пациентов, которых обычно помещают на искусственную вентиляцию легких, чувствуют себя хорошо при лечении с помощью медицинского устройства, известного как назальная канюля с высоким потоком.Устройство подает нагретый и увлажненный кислород через тонкую трубку или канюлю, вставленную в ноздри.

«На мой взгляд, это, несомненно, лучший вариант», — сказал Джошуа Глейзер, врач скорой помощи и интенсивной терапии, лечащий пациентов с коронавирусом в отделении интенсивной терапии UW Health.

Результаты оказались неожиданными.

Врачи из Чикагского медицинского университета, например, заявили, что результаты для пациентов, использующих назальные канюли с высоким потоком, были «поистине замечательными», согласно пресс-релизу в пятницу.В больнице использовались канюли для десятков пациентов. Только одному впоследствии потребовался вентилятор.

Терапия обычно сопровождается укладкой пациента на бок или живот.

Другим вариантом для некоторых пациентов является маска для лица, подключенная к дыхательному аппарату, хотя эти устройства представляют опасность для персонала больницы, поскольку они могут распылять вирус, рассеивая вирусные частицы в воздухе.

Назальная канюля с высоким потоком, которая также может представлять риск образования аэрозолей, рекомендуется пациентам по сравнению с другими устройствами в рекомендациях, опубликованных на прошлой неделе Национальными институтами здравоохранения.

Шабакер из ECRI подчеркнул, что на основании клинических данных не существует рекомендованной терапии для пациентов с COVID-19.

Для разработки рекомендаций по лечению требуются годы исследований, и в настоящее время врачи в основном полагаются на тщательный мониторинг того, что они видят у своих пациентов. Пациенты, состояние которых ухудшается, могут делать это быстро, а иногда и неожиданно. Но лечение с помощью назальной канюли с высоким потоком, похоже, работает лучше, чем ожидалось.

«Это, вероятно, предотвращает необходимость интубации и включения аппарата искусственной вентиляции легких у значительного числа пациентов», — сказал Люсиан Дарем, врач Froedtert и директор больницы по механической поддержке и поддержке кровообращения.

Ослабление опасений по поводу нехватки аппаратов ИВЛ

Успех менее инвазивных методов лечения отчасти объясняется тем, что больницы, в том числе UW Health, Froedtert Health и Ascension Wisconsin, все больше уверены, что у них не закончатся аппараты ИВЛ.

«Если вы спросите мое личное мнение, я не предвижу серьезной нехватки аппаратов ИВЛ», — сказал Нанчал из больницы Froedtert и MCW.

По данным Департамента здравоохранения штата, на воскресенье в больницах штата Висконсин было задействовано 319 из 1253 аппаратов искусственной вентиляции легких в штате.На юго-востоке Висконсина использовались 197 из 511 аппаратов ИВЛ.

В системе здравоохранения клиники Маршфилд нет ни одного пациента с COVID-19 на аппарате искусственной вентиляции легких, сообщил Брайан Хёрнеман, врач и вице-президент по медицинским вопросам Медицинского центра Маршфилда.

Но это не означает, что клинику Маршфилда и другие больничные системы не беспокоит экстремальный сценарий.

В Висконсине 1,6 миллиона человек, или 36,5% взрослого населения штата, подвержены риску серьезного заболевания в случае заражения коронавирусом, согласно апрельскому отчету Фонда семьи Кайзера, национальной организации, занимающейся исследованиями политики в области здравоохранения. .

Одна из проблем — рост числа пациентов в результате «сверхраспространяющегося события», — сказал Мэтью Вак, врач-инфекционист ProHealth Care.

Из соображений предосторожности штаты и федеральное правительство изо всех сил стараются покупать аппараты ИВЛ.

Висконсин, со своей стороны, пытается купить 1500 штук. Стоимость аппаратов ИВЛ варьируется в широких пределах, но при ориентировочной стоимости в 20 000 долларов каждый 1500 аппаратов ИВЛ будут стоить более 30 миллионов долларов.

Компании по всему миру, в том числе GE Healthcare, у которой есть завод в Мэдисоне, круглосуточно работают на своих заводах по производству аппаратов ИВЛ.

GE Healthcare получила контракт на 336 миллионов долларов от Министерства здравоохранения и социальных служб США на поставку 50 000 аппаратов ИВЛ к 13 июля, сообщает BloombergLaw. Вице-президент Майк Пенс посетил фабрику в Мэдисоне в начале этого месяца, чтобы осветить усилия.

Всего по состоянию на 13 апреля федеральное правительство через HHS разместило заказы на более чем 130 000 аппаратов ИВЛ.

«Все закончится еще до того, как эти вентиляторы появятся на рынке», — сказал Шабакер.

Два месяца назад он утверждал, что в стране имеется достаточное количество аппаратов ИВЛ — их просто нужно будет переместить в горячие точки по мере распространения вируса.

Тем не менее, остается много неопределенности. Некоторые эксперты предупреждают о возможном усилении второй волны случаев COVID-19 осенью.

Простая техника делает поддержку дыхания более мощной

Успех переворачивания пациентов на бок или живот укрепляет уверенность в том, что в больницах будет достаточно аппаратов ИВЛ.

В больнице Вознесения Св. Франциска эта практика является частью лечения пациентов, когда это возможно, — сказала Екатерина Зинецки, клиническая медсестра-специалист в отделении интенсивной терапии.

Когда человек лежит на спине в течение длительного времени, это позволяет жидкости накапливаться и давить, чтобы сжать части легкого, подобно влажной отжатой губке. Уберите давление, и губка расширится.

Поворот пациента позволяет открыться тонким кровеносным сосудам, проходящим вдоль альвеол — крошечным воздушным мешочкам в легких, где происходит обмен кислорода и углекислого газа.Это позволяет лучше использовать дополнительные участки легких, увеличивая приток кислорода в кровоток.

«Вы почти перемещаете этих пациентов, как гриль, пытаясь обеспечить правильную циркуляцию крови в легких», — сказал Рон Пасевальд, менеджер по респираторной помощи в больнице Святого Франциска Вознесения.

Простой шаг — длинная часть медицинской практики — показал удивительные результаты у некоторых пациентов.

«У них все отлично, — сказал Зинецкий, — и мы видим результаты лучше, чем мы ожидали.

Шабакер из ECRI сказал, что у некоторых пациентов могут появиться улучшения в течение нескольких минут, при этом уровень кислорода в крови повышается на 20–30%.

Положение лежа на животе — медицинский термин, обозначающий укладывание пациентов на живот, — приносит пользу пациентам, пользующимся аппаратами ИВЛ. Рекомендации NIH, обновленные на прошлой неделе , рекомендуют этим пациентам находиться в предвкушении от 12 до 16 часов в день.

Но то, что становится все более очевидным, заключается в том, что сочетание назальных канюль с высоким потоком и удержание пациентов в положении лежа помогает удерживать пациентов от аппаратов ИВЛ.

Медицинский университет Чикаго сообщил, что комбинация повысила уровень кислорода у пациентов до 80% и 90% с 40%.

Это пример того, сколько врачи учатся каждую неделю.

«Первой рекомендацией была ранняя интубация», — сказал Вак из ProHealth Care.

Каждое решение пациента остается суждением, направленным на то, чтобы дать организму время на борьбу с инфекцией и легкие на заживление.

«Мы — как отдельные врачи и учреждения — ежедневно узнавать больше об этой инфекции », — сказал Вак.

Свяжитесь с Деви Шастри по телефону 414-224-2193 или [email protected]. Следуйте за ней в Твиттере на @DeviShastri.

Covid-19: Mercedes F1 предоставит дыхательные аппараты в качестве альтернативы вентилятору

Mercedes F1 будет производить аппараты постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) для Национальной службы здравоохранения, которые будут использоваться пациентами с COVID-19 с серьезными легочными инфекциями в качестве менее инвазивных альтернатива вентиляторам.

В сотрудничестве с инженерами-механиками Университетского колледжа Лондона и клиницистами больницы Университетского колледжа Лондона (UCLH) компания Formula One создала аппарат CPAP, который можно быстро воспроизвести.В настоящее время он одобрен Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения.

Сотня устройств доставляется в UCLH для клинических испытаний, и многие другие планируются к развертыванию по всей стране.

Аппараты CPAP, используемые для лечения апноэ во сне, работают путем подачи смеси воздуха и кислорода в рот и нос с постоянной скоростью. Они могут работать при пневмонии, связанной с covid-19, которая влияет на способность альвеол поглощать кислород, потому что давление позволяет альвеолам оставаться открытыми при выдохе пациента, поддерживая оксигенацию и облегчая дыхание.Для сравнения, инвазивные аппараты ИВЛ доставляют воздух непосредственно в легкие, что требует сильной седации и введения трубки в трахею пациента.

CPAP, следовательно, может быть хорошей альтернативой для многих пациентов, поскольку он эффективен, но менее инвазивен, не требует специализированного ухода или интенсивного наблюдения, а пациентов можно отлучить от груди и снова включить в случае необходимости.

Эти аппараты широко используются для пациентов в Италии и Китае с covid-19, когда одного кислорода недостаточно.Сообщается, что около 50% пациентов в Италии, получавших CPAP, избегали необходимости в ИВЛ. Несмотря на это, в Великобритании не хватает машин, и Mercedes может решить эту проблему.

Консультант UCLH по реанимации Мервин Сингер сказал: «Эти устройства помогут спасти жизни, поскольку аппараты ИВЛ — ограниченный ресурс — используются только для наиболее тяжелых больных.

«Хотя сначала они будут протестированы в UCLH, мы надеемся, что они действительно повлияют на работу больниц по всей Великобритании, сократив потребность в персонале интенсивной терапии и койках, а также помогая пациентам выздороветь без необходимости более инвазивной вентиляции легких.”

В Великобритании высказывались опасения по поводу отсутствия аппаратов ИВЛ, которые необходимы пациентам, у которых развивается тяжелая форма заболевания. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, каждый шестой пациент с вирусом серьезно заболеет и у него возникнут проблемы с дыханием.

Ребекка Шипли, директор Института инженерии здравоохранения Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, сказала: «Для меня большая честь работать в тесном сотрудничестве с нашими коллегами-клиницистами и с врачами, возглавляющими борьбу с коронавирусом в Китае и Италии.Этот тесный контакт помог нам определить потребность и ответить с помощью технологий, которые, как мы надеемся, поддержат NHS в ближайшие недели и месяцы ».

Предыдущее руководство Национальной службы здравоохранения по пневмонии, вызванной covid-19, указывало, что CPAP не следует использовать, однако теперь эти рекомендации были обновлены и теперь включают CPAP как часть пути лечения.

Энди Коуэлл, управляющий директор Mercedes-AMG High Performance Powertrains, сказал: «Мы гордимся тем, что поставили наши ресурсы на службу UCL, чтобы реализовать проект CPAP в соответствии с высочайшими стандартами и в кратчайшие сроки.”

Однако есть опасения по поводу использования этих аппаратов у людей с инфекционными респираторными инфекциями, поскольку утечки вокруг маски могут привести к выбросу капель из дыхательных путей пациентов к обслуживающему персоналу. Это может стать проблемой, если у персонала нет соответствующего защитного снаряжения.

Эта статья предоставляется бесплатно для использования в соответствии с условиями веб-сайта BMJ на время пандемии covid-19 или до тех пор, пока BMJ не примет иное решение. Вы можете использовать, скачать и распечатать статью в любых законных некоммерческих целях (включая анализ текста и данных) при условии сохранения всех уведомлений об авторских правах и торговых марок.

https://bmj.com/coronavirus/usage

Отлучение от ИВЛ: почему мы все еще ищем альтернативные методы?

Отлучение от ИВЛ — одна из наиболее частых процедур в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Международные эпидемиологические исследования1–3 показали, что немногим более половины всех пациентов, нуждающихся в ИВЛ, экстубируются после отлучения от груди. Из них 57% экстубируются после первого теста на самопроизвольное дыхание, в то время как оставшимся 43% требуется в среднем три дня для экстубации.В глобальном масштабе на этот процесс приходится 40% общего времени поддержки ИВЛ.2,4

Тот факт, что это обычная процедура и требует значительного количества времени в повседневной деятельности врачей и медсестер, может быть причиной того, что отлучение от ИВЛ — одна из наиболее широко оцениваемых процедур и одна из техник, наиболее прочно основанных на научных данных.5,6 Вкратце, отлучение от ИВЛ начинается с ежедневного выявления тех пациентов, которым можно выполнить тест на самопроизвольное дыхание, и за этим следует с помощью трех последовательных диагностических процедур7: измерения предикторов толерантности теста спонтанного дыхания, теста самопроизвольного дыхания и теста экстубации (рис.1). С помощью этой стратегии группа пациентов может быть экстубирована при первой попытке самостоятельного дыхания в ситуации, известной как простое или легкое отлучение6, но примерно 45% пациентов14 потребуется постепенное отлучение от ИВЛ.14–16 Такое постепенное отлучение может быть выполнено. с использованием традиционных методов: Т-образная трубка, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) или поддержка давлением (PS). Эти методы были подвергнуты сравнительной оценке в различных исследованиях 12,13,17,18, которые, в свою очередь, были проанализированы в систематическом обзоре.19 Различия в дизайне протоколов, в способах уменьшения респираторной поддержки с помощью SIMV и поддержки давлением, а также в используемых критериях экстубации не позволили в данном обзоре определить лучшую технику среди трех контрастирующих режимов. Тем не менее, кажется очевидным, что SIMV может продлить отлучение дольше, чем Т-образная трубка или постепенное снижение поддержки давлением (Таблица 1).

В последние годы были описаны новые применения обычных техник и новые методы вентиляции, которые могут сыграть роль в прекращении ИВЛ у пациентов с трудным или длительным отлучением от груди.

Альтернативные режимы и новые режимы отлучения от ИВЛ Неинвазивная вентиляция

В попытке уменьшить осложнения, связанные с длительной ИВЛ, некоторые авторы исследовали роль неинвазивной вентиляции в отлучении от ИВЛ. По сути, пациенты, не прошедшие тест на спонтанное дыхание, экстубируются и немедленно подключаются к неинвазивной вентиляции. С момента первого опыта, описанного Udwadia et al. в 1992,20 в ряде клинических испытаний21–33 этот метод был оценен как способ отлучения от искусственной вентиляции легких.Однако есть несколько ограничений для применимости и обобщения этих исследований. Во-первых, почти все они предполагают небольшие размеры выборки. Во-вторых, во многих опубликованных исследованиях преимущественно22,25 или исключительно 21,24,26,31-33 участвуют пациенты с хроническими заболеваниями легких — это группа населения, в которой неинвазивная вентиляция особенно показана из-за ее способности снижать респираторную усталость и увеличивать приливной дыхательный поток. объем и уменьшить внутреннее положительное давление в конце выдоха (ПДКВ).Вопрос о том, может ли отлучение от неинвазивной вентиляции с помощью неинвазивной вентиляции легких получить пользу другим причинам дыхательной недостаточности, еще предстоит установить. В-третьих, наблюдалась большая неоднородность в стратегиях отлучения, используемых как в группе инвазивного отлучения, так и в группе неинвазивного отлучения. Пациентов, которым было назначено инвазивное отлучение, предпочтительно отключали с помощью поддержки давлением, но применяли разные стратегии, относящиеся к его постепенному сокращению: два ежедневных наблюдения с дополнительным тестом на спонтанное дыхание22; снижение на 2 см3O каждые 4 часа в соответствии с клинической переносимостью32; ежедневное сокращение на 2–4 смч3O26; или постепенное снижение поддержки давлением до 7смh3O.33 В большинстве исследований тесты на спонтанное дыхание с помощью Т-образной трубки в разные периоды времени чередовались или чередовались.21–26,31,33 Аналогичным образом, у пациентов, отлученных от груди с помощью неинвазивной вентиляции, применение последней и критерии для полное отлучение от неинвазивной вентиляции было неоднородным. После экстубации применение неинвазивной вентиляции было непрерывным в 5 исследованиях, 21,23–25,32 — с перерывами в одном исследовании, 22 выполнялись в течение не менее 2 часов в другом исследовании, 29 и более 20–22 часов (в зависимости от переносимости) в состоянии покоя. периоды для приема пищи, в другом исследовании.26 Уровень поддержки и продолжительность периодов вентиляции постепенно снижались, но при этом также использовались различные протоколы: снижение поддержки давлением на 2 см. Ч. 3 каждые 4 часа, 32 или уменьшение на 2–4 см. Ч. 30 ежедневно 26 в зависимости от переносимости пациентом давление на вдохе 8 см. вод. ст. и давление на выдохе 4 см. вод. ст. 32 или давление на вдохе менее 10 см. вод. ) в контрольных группах некоторых исследований не отражают рутинную клиническую практику.34 Принимая во внимание эти ограничения, результаты исследований заключаются в том, что неинвазивная вентиляция может быть многообещающей техникой для отказа от механической вентиляции, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью оценить клинические преимущества и риски, связанные с неудачей экстубации. компенсация трубки

Эндотрахеальная трубка оказывает сопротивление на вдохе во время теста самопроизвольного дыхания. 36 Для компенсации этого эффекта было предложено использовать уровни поддержки низким давлением (5–8 см вод. ст.).37 К сожалению, нелегко определить или предсказать точный уровень, необходимый для компенсации инспираторной нагрузки, накладываемой на отдельного пациента. При таком же уровне поддержки может произойти сбой теста самопроизвольного дыхания из-за недостаточной компенсации приложенного усилия. В свою очередь, сверхкомпенсация может позволить пациенту успешно пройти тест на спонтанное дыхание, но может не позволить точно оценить, действительно ли пациент способен дышать без поддержки. Все это зависит от размера интубационной трубки и инспираторного потока (рис.2).

Автоматическая компенсация трубки (ATC), доступная с аппаратами ИВЛ Evita 4, Evita XL (Draeger Medical) и 840 Puritan Bennett (Covidien), представляет собой режим, в котором аппарат ИВЛ непрерывно измеряет падение давления, которое происходит через эндотрахеальную трубку, с последующим измерением. путем программирования уровня поддержки давлением, который компенсирует падение давления. 39,40 Исследования, в которых сравнивали ATC с поддержкой давлением, показывают, что ATC более эффективен в компенсации респираторного усилия, более удобен и с меньшим количеством асинхронных взаимодействий между пациентом и аппаратом ИВЛ.39,41 Для программирования требуется ввести размер эндотрахеальной трубки и желаемый процент компенсации (обычно 100%).

Автоматическая компенсация через трубку была оценена как метод для теста на самопроизвольное дыхание в ряде клинических испытаний, 42–45 с очень благоприятными результатами относительно успешности первого теста на самопроизвольное дыхание, но с частотой повторной интубации, аналогичной таковой в тесте на спонтанное дыхание. контрольная группа (таблица 4). С другой стороны, в другом исследовании46 оценивалось время отлучения от груди, сравнивая постепенное уменьшение поддержки давлением с помощью ATC с постепенным уменьшением только поддержки давлением.В исследование был включен 41 пациент, которым требовалась искусственная вентиляция легких из-за острой дыхательной недостаточности, вызванной отравлением от укусов змеи. В группе, получавшей поддержку давлением с помощью ATC, среднее время отлучения составило 8 часов (межквартильный диапазон 7–12) по сравнению с 12 часами (межквартильный диапазон 7–17) в группе, получавшей поддержку давлением изолированно (p = 0,12).

Несмотря на хорошие результаты, полученные в исследованиях, опубликованных на сегодняшний день, необходимы дальнейшие исследования с привлечением более крупных выборок пациентов и особенно пациентов с трудностями при прохождении первого теста на самопроизвольное дыхание, чтобы можно было рекомендовать АТХ в качестве метода выбор при проведении теста на спонтанное дыхание.47,48

Автоматическое отлучение с системами замкнутого цикла Обязательная минутная вентиляция

Обязательная минутная вентиляция (MMV), описанная Hewlett et al., 49 была первым режимом вентиляции, в котором аппарат ИВЛ изменял опору в зависимости от реакции пациента или первый компьютеризированный режим управления вентиляцией. В настоящее время этот режим вентиляции доступен с Evita 4, Evita XL (Draeger Medical), аппаратом ИВЛ CPU-1 Intensive Care (Ohmeda Medical), Sechrist IV-100B (Sechrist Industries, Inc.) и системы ИВЛ Hamilton Veolar (Hamilton Medical). В этом режиме мы программируем дыхательный объем и обязательную частоту, тем самым определяя минутную цель вентиляции. Аппарат ИВЛ подбирает частоту принудительной вентиляции в соответствии с заданной минутной вентиляцией с учетом спонтанной частоты дыхания пациента. Отличие от синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) заключается в том, что, хотя частота принудительной вентиляции в последнем методе фиксирована, она может меняться в MMV.Если самопроизвольное дыхание пациента с предварительно установленной поддержкой давлением достигает или превышает заданную цель, аппарат ИВЛ не производит принудительного дыхания. Напротив, если минутная вентиляция пациента падает ниже заданного уровня, аппарат ИВЛ предлагает вдохи, необходимые для достижения цели. Одним из основных ограничений является то, что аппарат ИВЛ выполняет регулировки только в соответствии с заданной минутной вентиляцией. Другими словами, он не делает различий между дыхательным объемом 500 мл с частотой дыхания 12 об / мин (нормальный дыхательный паттерн) и дыхательным объемом 200 мл с частотой дыхания 30 об / мин (быстрый и поверхностный дыхательный паттерн).

Очень мало исследований оценивали MMV как альтернативный метод отлучения от механической вентиляции легких, и большинство существующих публикаций касается новорожденных. Имеется только одно клиническое испытание с участием взрослых, 50 в котором рандомизировано 22 пациента для отлучения от MMV и 18 пациентов для отлучения от прерывистой принудительной вентиляции. MMV значительно сократил время отлучения (5 против 33 часов; p

0,001) без увеличения частоты неудач при экстубации через 4 часа после экстубации (89% против 86%).Адаптивная поддерживающая вентиляция

Этот режим вентиляции был первоначально описан Лаубшером в 1994 году как адаптивная вентиляция легких. 51,52 Это вспомогательный режим с контролируемым давлением с автоматическим регулированием параметров вентиляции в ответ на изменения в механике дыхания и модели спонтанной вентиляции. Этот режим вентиляции доступен с респираторами Galileo, Raphael, Hamilton S1, Hamilton C2 и Hamilton G5 (Hamilton Medical). Его основной принцип работы основан на формуле Отиса.53 Это уравнение вычисляет идеальную частоту дыхания, которая связана с меньшим расходом энергии. Для этого уравнение учитывает мертвое пространство, минутную вентиляцию и постоянную времени выдоха. Процесс начинается с ввода в аппарат ИВЛ ряда параметров: веса пациента, желаемого процента минутной вентиляции (100% эквивалентно 100 мл / кг / мин), фракции вдыхаемого кислорода, ПДКВ и максимального давления на вдохе (Pimax). Затем система определяет постоянную времени выдоха путем анализа кривой потока-объема выдоха.В дальнейшем автоматический алгоритм регулирует давление вдоха, соотношение времени вдоха / выдоха и частоту дыхания, чтобы поддерживать минутную целевую вентиляцию (рис. 3) в установленном диапазоне, чтобы избежать быстрого и поверхностного дыхания или чрезмерного объема инсуффляции. При определении оптимальной частоты дыхания аппарат ИВЛ предполагает мертвое пространство в соответствии с номограммой Рэдфорда55, равное 2,2 мл / кг. У пациентов, отлученных от ИВЛ, алгоритм адаптивного поддерживающего вентилятора (ASV) постепенно и автоматически снижает давление на вдохе.Отлучение от груди считается полным, когда все вдохи являются спонтанными и пациент поддерживает адекватный газообмен в течение нескольких часов с давлением на вдохе менее 8 см вод.

Исследования, которые оценивали ASV как метод отлучения56–60, предполагают, что он может упростить вентиляцию легких и сократить время до экстубации (Таблица 5). Ограничения этих исследований заключаются в том, что они проводились в небольших группах, в основном послеоперационных пациентов, с короткой продолжительностью искусственной вентиляции легких.

Автоматизированные системы отлучения

В отличие от двух описанных выше методов, автоматизированные системы отлучения не представляют собой новые режимы вентиляции, а представляют собой стратегии автоматического отлучения от механической вентиляции, основанные на уже существующем режиме вентиляции (поддержка давлением). В настоящее время на рынке представлены две автоматизированные системы отлучения: SmartCare® 61, доступная с аппаратом ИВЛ Evita XL (Draeger Medical), и система принудительной вентиляции (MRV), доступная с аппаратом ИВЛ Taema Horus (Air Liquid).

Система SmartCare® постоянно применяет протокол отлучения с изменениями поддержки давлением на основе измерений частоты дыхания, дыхательного объема и парциального давления CO2 в конце выдоха (etCO2). Чтобы запустить систему, врач вводит данные, относящиеся к пациенту (вес, предшествующие хронические заболевания легких и / или неврологические расстройства), тип искусственного дыхательного пути (эндотрахеальная трубка или трахеостомия) и тип увлажнения (тепло-влагообменник или активное тепловое увлажнение).Затем процесс отлучения начинается, когда система адаптируется к поддержанию респираторного комфорта пациента (нормальная вентиляция), регулируя поддержку давлением с приращениями или уменьшениями на 2–4 см вод. Ст. В соответствии с частотой дыхания (нормальные пределы 15–30 об / мин; у пациентов с неврологическими заболеваниями верхний предел увеличивается до 34 об / мин), дыхательный объем (нормальные пределы> 300 мл) и etCO2 (нормальный предел

55 мм рт. ст.; у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких предел повышается до 65 мм рт. ст.) — со усреднением значений каждые 2–5 мин.Как только у пациента появляется нормальная вентиляция, система снижает или увеличивает поддержку давлением, в зависимости от потребностей пациента, каждые 15, 30 или 60 минут в соответствии с предыдущим уровнем поддержки давлением, пока не будет достигнута поддержка переменного давления в зависимости от типа искусственных дыхательных путей. и тип увлажнения (5 см х 30 для активного теплового увлажнения и трахеотомии, 7 см х 30 для активного теплового увлажнения и эндотрахеальной трубки, 9 см х 30 для теплообменника и трахеотомии и 12 см х 30 для тепло-влагообменника и эндотрахеальной трубки).Как только этот уровень поддержки достигнут, считается, что пациент начинает тест на самопроизвольное дыхание, продолжительность которого определяется респираторным паттерном и уровнем поддержки давлением, при котором начался процесс отлучения. Если в это время у пациента наблюдается респираторный паттерн, отличный от нормальной вентиляции или гипервентиляции, система предполагает, что тест на спонтанное дыхание не прошел, и увеличивает поддержку давлением до тех пор, пока не будет получен нормальный режим вентиляции. В случае стабильного респираторного паттерна аппарат ИВЛ отображает сообщение о том, что пациент готов к экстубации.

Эта система не рекомендуется пациентам с неврологическими заболеваниями, влияющими на респираторный контроль, лицам, подвергавшимся чрезмерной седации, пациентам с тяжелым бронхоспазмом, пациентам с делирием / возбуждением или пациентам с тяжелой полинейропатией / миопатией. Он был оценен в серии клинических испытаний 62–65 с разными результатами (Таблица 6), что связано с оценкой различных исходов и различий в протоколе отлучения от ИВЛ в группе неавтоматического отлучения.

С другой стороны, система принудительной вентиляции (MRV) постепенно снижает поддержку давлением в зависимости от конкретной целевой или целевой частоты дыхания. Эта частота дыхания представляет собой частоту дыхания, ожидаемую от пациента. В каждом цикле аппарат ИВЛ сравнивает желаемую частоту дыхания со средней частотой дыхания, соответствующей последним четырем циклам. Если среднее значение превышает целевую частоту дыхания, поддержка давлением автоматически увеличивается на 1 см вод.Если средняя частота дыхания меньше желаемой частоты дыхания, система снижает поддержку давлением на 1 см вод. Эта система была оценена только в исследовании66, в котором участвовали 106 послеоперационных пациентов, которым было назначено отлучение с постепенным уменьшением поддержки давлением (53 пациента) или отлучение с помощью системы MRV (53 пациента). В анализе намерения лечиться (ITT) среднее время до экстубации составляло 221 ± 192 мин в группе с постепенным снижением поддержки давлением по сравнению с 271 ± 369 мин в группе MRV (p = 0.375).

Таким образом, хотя автоматические системы отлучения от искусственной вентиляции легких представляют собой важный шаг вперед, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие пациенты, находящиеся на ИВЛ, могут получить пользу от этих систем по сравнению с традиционными режимами отлучения.

Терапевтическая альтернатива спонтанной вентиляции

Введение

В декабре 2019 года новый коронавирус был признан возбудителем документально подтвержденной атипичной пневмонии в провинции Ухань, Китай, и после генетического секвенирования был назван SARS-CoV 2 из-за структурного и геномного сходства с другим коронавирусом, SARS.-CoV [1]. Высокая передаваемость вируса привела к его быстрому распространению по всему миру, что привело к заболеванию COVID-19, которое было объявлено пандемией в марте 2020 года и сегодня представляет собой проблему для общественного здравоохранения из-за высокой смертности пациентов, у которых развивается тяжелая форма заболевания. , с высокими требованиями к ведению отделения интенсивной терапии и необходимостью инвазивной механической вентиляции легких [2].

SARS-CoV-2, вирус, покрытый одноцепочечной РНК [3], вызывает гетерогенное заболевание, известное как COVID-19, которое проявляет широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомных людей до легких респираторных симптомов с общими симптомами, такими как лихорадка и т. Д. общее недомогание, вплоть до тяжелых проявлений, вызывающих поражение многих органов и, наконец, смерть [4].Среди тяжелых проявлений наиболее часто встречается тяжелый острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), вызванный вирусной болезнью легких, и встречается у 20–41% пациентов [5].

Материалы и методы

Поиск литературы в PubMed проводился с использованием «COVID-19; положение лежа ». Мы нашли 59 публикаций, из которых для обзора были отобраны 22 статьи с актуальным содержанием.

Травма легких, вызванная SARS-CoV-2

ARDS был впервые описан в 1968 году у пациентов с пневмонией, сепсисом или травмой как тяжелое заболевание легких, клинически проявляющееся наличием гипоксемии, некардиогенного отека легких, повышенной респираторной работы, и подавляющему большинству этих пациентов требовалось положительное давление. вентиляция [6].В 2012 году появились Берлинские критерии, которые в настоящее время регулируют определение и классификацию ОРДС по четырем критериям: 1. Клинические критерии, определяемые временем развития респираторных симптомов в течение одной недели развития; 2. Радиологические критерии, определяемые наличием двусторонних помутнений, которые не объясняются излияниями, коллапсом легких или узелками; 3. Наличие отека легких не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом и, наконец, 4. Критерий, зависящий от переменных оксигенации, которые классифицируют ОРДС на три группы: легкие, когда PaO ₂ / FiO ₂ находится между 200–300 мм рт. и тяжелым, когда PaO ₂ / FiO ₂ ниже 100 мм рт. ст. с ПДКВ> 5 см H ₂ O [7].

С другой стороны, у пациентов с ОРДС были описаны два разных фенотипа с различным ответом на медикаментозное лечение; фенотип 1, к которому относятся пациенты со стабильной гипоксемией, без наличия полиорганной дисфункции; фенотип 2 — это люди, у которых развивается острая воспалительная реакция, рефрактерная гипоксемия с синдромом полиорганной дисфункции, шок и высокая смертность. В зависимости от типа фенотипа, который представляет пациент, они будут по-разному реагировать на стратегии лечения, такие как искусственная вентиляция легких и инфузионная терапия, с лучшими результатами с точки зрения смертности у пациентов с субфенотипом 1 [8, 9].

Повреждение легких, вызванное COVID-19, особенно в контексте ОРДС, имеет различные проявления и может проявляться как классический ОРДС, описанный в упомянутых выше Берлинских критериях, или может включать атипичное проявление, при котором сохраняется эластичность легких и рефрактерная гипоксемия. многофакторный по этиологии. Классически патофизиологические основы COVID-19, которые в конечном итоге приводят к острой вентиляционной недостаточности, были сгруппированы в пять категорий: первая группа представлена ​​типичной пневмонией, описанной у пациентов с инфекцией COVID-19, бибазальной пневмонией по схеме «матового стекла»; вторая группа — пациенты, у которых развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание, которое вызывает микрососудистые явления тромбоза в легочных капиллярах, способствующие гипоксемии; третья группа — пациенты, у которых развиваются тромбы на уровне легочных артерий на фоне тромбоэмболии легочной артерии; четвертая группа — пациенты, у которых на фоне COVID-19 развивается сердечная травма с вторичным проявлением отека легких; и, наконец, пятая группа пациентов, у которых развивается нарушение центральной нервной системы из-за отказа аппарата ИВЛ нервно-мышечного происхождения [10].

Что касается двух фенотипов, которые были классически описаны у пациентов с ОРДС, они также хорошо дифференцируются у пациентов с COVID-19 и поражением легких; субфенотип, классически известный как фенотип 1, в контексте заболевания COVID-19 был зарегистрирован как фенотип «L» (легкий или низкий). Это относится к группе пациентов с небольшим нарушением комплаентности легких, что подразумевает лучший ответ на терапевтические маневры; а классический субфенотип 2 соответствует фенотипу H (высокий) при болезни COVID-19, группе пациентов с нарушенной эластичностью легких, которые плохо реагируют на механические силы, применяемые при вентиляции [11].

Смертность пациентов с ОРДС из-за COVID-19 высока, и, поскольку нет терапевтических мер с достаточными доказательствами для лечения вирусной инфекции, лечение респираторной дисфункции включает инвазивную механическую вентиляцию в защитном режиме с низким объемом легких, как в качестве поддерживающей меры, положение лежа на животе показано как эффективная альтернатива, которая улучшает параметры оксигенации и снижает отек легких с результатами, влияющими на смертность [12, 13].

Механическая вентиляция в положении лежа на животе при инфекции Covid-19

Инвазивная механическая вентиляция в защитном режиме с низким объемом легких, вентиляция в положении лежа и использование нервно-мышечных релаксантов, таких как цисатракурий, — вот три меры, которые, в свете имеющихся данных, более эффективны при лечении ОРДС [14] . В контексте инфекции COVID-19, когда проводился поиск терапевтических альтернатив, влияющих на смертность, вентиляция в положении лежа показала улучшение параметров оксигенации у пациентов с ОРДС, которым требуется поддержка аппарата искусственной вентиляции легких [15].

Патофизиологическая основа использования положения лежа на животе во время поддержки аппарата ИВЛ заключается в том, что это положение способствует взаимодействию вентиляции и перфузии в дорсальных областях легкого, делая его более однородным, способствуя рекрутменту и газообмену из-за высвобождения создаваемой компрессии. по весу брюшной полости и средостения [16] (см. рисунок 1). Это также приводит к уменьшению чрезмерного растяжения легких за счет циклического рекрутирования альвеол, что снижает риск повреждения легких, вызванного вентилятором, поскольку любое возможное повреждение, вызванное энергетической нагрузкой механической вентиляции, будет более равномерно распределяться по паренхиме легких, что положительно влияет на смертность этих пациентов [17, 18].

Рис. 1. В ходе текущей пандемии COVID-19, когда требуются терапевтические меры, влияющие на смертность, стратегия вентиляции в положении лежа на ранней стадии, в первые 24–36 часов, стала терапевтической альтернативой для лиц с умеренной тяжелым ОРДС, требующим инвазивной искусственной вентиляции легких, и даже у пациентов во время спонтанной вентиляции, поскольку это улучшает оксигенацию в уменьшающихся участках легких и позволяет улучшить клинические результаты [13, 19, 20]

Важность положения лежа у бодрствующих пациентов и при спонтанной вентиляции во время болезни COVID-19 заключается в уменьшении потребности в оротрахеальной интубации, а также в снижении процента госпитализаций в отделение интенсивной терапии.Были сообщения, описывающие преимущества использования положения лежа у пациентов со спонтанной вентиляцией легких, не интубированных, при лечении стандартной кислородной терапией, CPAP или NIV, улучшением оксигенации и снижением дыхательного усилия в дополнение к снижению риска самоиндуцированного легкого. травма [20]. Различные исследования, проведенные в гетерогенных популяциях, затронутых COVID-19, такие как исследование PRON-COVID, показывают устойчивое улучшение параметров оксигенации с течением времени, а также снижение потребности в механической вентиляции легких и дней пребывание в отделении интенсивной терапии, что делает его неинвазивной терапевтической альтернативой для пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС, вызванным COVID-19.

Заключение

Текущая пандемия, вызванная заболеванием COVID-19, создала новую проблему для общественного здравоохранения и вынудила врачей искать терапевтические альтернативы, которые снижают смертность и требуют отделения интенсивной терапии. В этом порядке идей положение лежа во время спонтанной и вспомогательной вентиляции у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью становится терапевтическим вариантом для пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС с положительным влиянием на улучшение оксигенации и показателей смертности из-за COVID-19.

Список литературы

1. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. [2020] Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев новой коронавирусной пневмонии 2019 г. в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет . 395: 507–513 [Просмотр]
2. Гуань В., Ни З, Ху И, Лян В., Оу Ц, Хе Дж и др. [2020] Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 г. в Китае. N Engl J Me г. 382: 1708–1720 [Просмотр]
3. Лу Р, Чжао X, Ли Дж, Ниу П, Ян Б., Ву Х и др.[2020] Геномная характеристика и эпидемиология нового коронавируса 2019 г .: последствия для происхождения вируса и связывания с рецепторами. Ланцет 395: 565–574. [Просмотр]
4. Хуанг Ц., Ван И, Ли Х, Рен Л., Чжао Дж, Ху И и др. [2020] Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Ланцет. [Просмотр]
5. Ван Д., Ху Б., Ху Ц., Чжу Ф., Лю Х, Чжан Дж. И др. [2020] Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, инфицированной новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. JAMA — J Am Med Assoc. [Просмотр]
6. Dostálová V, Dostál P. [2019] Острый респираторный дистресс-синдром. Внитр Лек. [Просмотр]
7. Раньери В.М., Рубенфельд Г.Д., Томпсон Б.Т., Фергюсон Н.Д., Колдуэлл Э., Фан Э. и др. [2012] Острый респираторный дистресс-синдром: Берлинское определение. JAMA — J Am Med Assoc . [Просмотр]
8. Calfee CS, Delucchi K, Parsons PE, Thompson BT, Ware LB, Matthay MA. [2014] Субфенотипы при остром респираторном дистресс-синдроме: анализ латентных классов данных двух рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Респир Мед. 2: 611–20. [Просмотр]
9. Famous KR, Delucchi K, Ware LB, Kangelaris KN, Liu KD, Thompson BT и др. [2017] Субфенотипы острого респираторного дистресс-синдрома по-разному реагируют на рандомизированную стратегию контроля жидкости. Am J Respir Crit Care Med. 195: 331–338 [Просмотр]
10. Phua J, Weng L, Ling L, Egi M, Lim CM, Divatia JV и др. [2020] Ведение интенсивной терапии при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): проблемы и рекомендации. Ланцет респираторной медицины . [Просмотр]
11. Гаттинони Л., Чиумелло Д., Кайрони П., Бусана М., Ромитти Ф., Браззи Л. и др. [2020] Пневмония COVID-19: разные респираторные методы лечения для разных фенотипов? Реаниматология. 46: 1099–1102 [Просмотр]
12. Кокрановская библиотека. [2020] Коронавирус (COVID-19): данные, относящиеся к интенсивной терапии. Кокрановская база данных Syst Rev . [Просмотр]
13. Коппо А., Беллани Дж., Винтертон Д., Ди Пьерро М., Сориа А., Фаверио П. и др.[2020] Возможность и физиологические эффекты положения лежа на животе у неинтубированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью из-за COVID-19 (PRON-COVID): проспективное когортное исследование. Ланцет Респир Мед. [Просмотр]
14. Тонелли А.Р., Зейн Дж., Адамс Дж., Иоаннидис JPA. [2014] Влияние вмешательств на выживаемость при остром респираторном дистресс-синдроме: общий обзор 159 опубликованных рандомизированных исследований и 29 метаанализов. Реаниматология. 40: 769–87 [Просмотр]
15. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T и др.[2013] Позиционирование на животе при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med . 368: 2159–68. [Просмотр]
16. Альберт Р.К., Hubmayr RD. [2000] Положение лежа исключает сдавление легких сердцем. Am J Respir Crit Care Med. 1: 1660–5. [Просмотр]
17. Кулурас В., Папатанакос Г., Папатанасиу А., Накос Г. [2016] Эффективность положения лежа на животе у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом: обзор, основанный на патофизиологии. World J Crit Care Med 5: 121–36.[Просмотр]
18. Gattinoni L, Busana M, Giosa L, Macrì MM, Quintel M. [2019] Позиционирование на животе при синдроме острого респираторного дистресса. Семинары по респираторной медицине и реанимации . 5 (14): 289. [Просмотр]
19. Лю И, Сун В., Ли Дж, Чен Л., Ван И, Чжан Л. и др. [2020] Клинические особенности и прогрессирование острого респираторного дистресс-синдрома при коронавирусной болезни 2019. medRxiv . [Просмотр]
20. Ding L, Wang L, Ma W, He H. [2020] Эффективность и безопасность раннего позиционирования на животе в сочетании с HFNC или NIV при умеренном и тяжелом ОРДС: многоцентровое проспективное когортное исследование. Crit Care. [Просмотр]

Отзыв для госпиталиста

430

CLEVELAND CLINIC ЖУРНАЛ МЕДИЦИНЫ ОБЪЕМ 76 • НОМЕР 7 ИЮЛЯ 2009

МЕХАНИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

H. Пропорциональная вентиляция с поддержкой давлением и вентиляция с поддержкой давлением: влияние на работу дыхательного паттерна

пациентов с хронической об-

структурной болезнью легких. Intensive Care Med 1999; 25: 790–798.

25. Раньери В.М., Джулиани Р., Машиа Л. и др.Взаимодействие пациента с аппаратом ИВЛ

во время острой гиперкапнии: поддержка давлением против пропорциональной помощи

вентиляция. J Appl Physiol 1996; 81: 426–436.

26. Кондили Э., Ксироучаки Н., Вапориди К., Климатианаки М., Георгопулос

Д. Краткосрочные кардиореспираторные эффекты пропорциональной помощи и вентиляции с поддержкой давлением

у пациентов с острым повреждением легких / острым респираторным дистресс-синдромом

. Анестезиология 2006; 105: 703–708.

27. Xirouchaki N, Kondili E, Vaporidi K, et al. Пропорциональная вспомогательная вен-

тиляция с регулируемыми нагрузкой коэффициентами усиления у критически больных пациентов:

сравнение с поддержкой давлением. Intensive Care Med 2008;

34: 2026–2034.

28. Босма К., Феррейра Дж., Амброджио С. и др. Пациент ИВЛ inter-

действие и сон у пациентов с механической вентиляцией: давление

поддержка по сравнению с пропорциональной вспомогательной вентиляцией. Crit Care Med 2007;

35: 1048–1054.

29. Sinderby C, Beck J. Пропорциональная вспомогательная вентиляция и нервно-регулируемая вспомогательная вентиляция

— лучший подход к аппарату искусственной вентиляции легких пациента

синхронно? Clin Chest Med 2008; 29: 329–342.

30. Stock MC, Downs JB, Frolicher DA. Сброс давления в дыхательных путях, вентиляция

. Crit Care Med 1987; 15: 462–466.

31. Баум М., Бензер Х., Путенсен С., Коллер В., Путц Г. [Двухфазное положительное давление в дыхательных путях

(BIPAP) — новая форма усиленной вентиляции].

Анестезиолог 1989; 38: 452–458.

32. Сеймур К.В., Фрейзер М., Рейли П.М., Фукс Б.Д. Сброс давления в дыхательных путях

и двухфазная прерывистая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях: готовы ли

к работе в прайм-тайм? J Trauma 2007; 62: 1298–1308.

33. Myers TR, MacIntyre NR. Респираторные разногласия в условиях критической помощи

. Предлагает ли вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях важные новые преимущества в поддержке механического вентилятора? Respir Care

2007; 52: 452–458.

34. Neumann P, Golisch W, Strohmeyer A, Buscher H, Burchardi H, Sy-

dow M. Влияние разного времени выпуска на спонтанное дыхание —

Схема дыхания во время вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях. Интенсив

Care Med 2002; 28: 1742–1749.

35. Calzia E, Lindner KH, Witt S, et al. Произведение и работа «давление-время»

дыхания во время двухфазного постоянного положительного давления в дыхательных путях

и вспомогательного спонтанного дыхания. Am J Respir Crit Care Med

1994; 150: 904–910.

36. Роуз Л., Хокинс М. Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях и двухфазное положительное давление в дыхательных путях

: систематический обзор определяющих критериев.

Intensive Care Med 2008; 34: 1766–1773.

37. Sydow M, Burchardi H, Ephraim E, Zielmann S, Crozier TA. Долгосрочные эффекты

двух различных режимов вентиляции на оксигенацию при

остром повреждении легких. Сравнение вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях

и вентиляции с обратным соотношением с контролируемым объемом.Am J Respir Crit

Care Med 1994; 149: 1550–1556.

38. Путенсен С., Зеч С., Ригге Х и др. Отдаленные эффекты спонтанного дыхания

при ИВЛ у больных с острым повреждением легких

. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 43–49.

39. Дэвис К. мл., Джонсон Д. Д., Брэнсон Р. Д., Кэмпбелл Р. С., Йоханнигман Дж. А.,

Порембка Д. Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях. Arch Surg 1993;

128: 1348–1352.

40.Каплан Л.Дж., Бейли Х., Формоза В. Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях

увеличивает работу сердца у пациентов с острым повреждением легких /

респираторный дистресс-синдром взрослых. Crit Care 2001; 5: 221–226.

41. Варпула Т., Валта П., Ниеми Р., Таккунен О., Хайнинен М., Петтиля В.В.

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях как основной режим вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме

. Acta Anaesthesiol Scand 2004;

48: 722–731.

42.Сиау C, Стюарт TE. Современная роль высокочастотной осцилляторной вентиляции

и вентиляции с понижением давления в дыхательных путях при остром легочном

травме и остром респираторном дистресс-синдроме. Clin Chest Med 2008;

29: 265–275.

43. Ратгебер Дж., Шорн Б., Фальк В., Казмайер С., Шпигель Т., Бурчарди Х.

Влияние контролируемой принудительной вентиляции (CMV), периодической

принудительной вентиляции в палатке (IMV) и двухфазной прерывистой положительной вентиляции

Давление в дыхательных путях (БИПАП) по продолжительности интубации и потребления

анальгетиков и седативных средств.Проспективный анализ 596 пациентов

после кардиохирургии у взрослых. Eur J Anaesthesiol 1997; 14: 576–

582.

44. Habashi NM. Другие подходы к открытой вентиляции легких: дыхательные пути

вентиляция со сбросом давления. Crit Care Med 2005; 33 (приложение 3): S228–

S240.

45. Хесс Д., Мейсон С., Брэнсон Р. Проблемы проектирования высокочастотной вентиляции и

оборудования. Respir Care Clin North Am 2001; 7: 577–598.

46. Fessler HE, Derdak S, Ferguson ND, et al.Протокол высокочастотной осцилляторной вентиляции

у взрослых: результаты обсуждения за круглым столом

. Crit Care Med 2007; 35: 1649–1654.

47. Гамильтон П.П., Онаеми А., Смит Дж. А. и др. Сравнение конвенциональной и высокочастотной вентиляции

: оксигенация и патология легких

. J Appl Physiol 1983; 55: 131–138.

48. Седик К.А., Такеучи М., Суходольски К. и др. Защита открытых легких

вентиляция с контролем давления, высокочастотные колебания

и интратрахеальная легочная вентиляция приводят к аналогичному

газообмену, гемодинамике и механике легких.Анестезиология

2003; 99: 1102–1111.

49. Имаи Ю., Накагава С., Ито Ю., Кавано Т., Слуцкий А.С., Миясака К. Com-

— сравнение стратегий защиты легких с использованием традиционной и высокочастотной осцилляторной вентиляции. J Appl Physiol 2001; 91: 1836–1844.

50. van Heerde M, Roubik K, Kopelent V, Plötz FB, Markhorst DG.

Разгрузочная работа дыхания при высокочастотной колебательной вентиляции

: стендовое исследование. Crit Care 2006; 10: R103.

51. Derdak S, Mehta S, Stewart TE, et al; Многоцентровый осциллятор

Вентиляция для исследования синдрома острого респираторного дистресс-синдрома (MOAT)

Исследователи исследования. Высокочастотная осцилляторная вентиляция для лечения острого респираторного дистресс-синдрома

у взрослых: рандомизированное контролируемое исследование

. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 801–808.

52. Боллен К.В., ван Велл ГТ, Шерри Т. и др. Высокочастотная осцилляторная вентиляция

по сравнению с традиционной механической вентиляцией в

респираторный дистресс-синдром взрослых: рандомизированное контролируемое исследование

[ISRCTN24242669].Crit Care 2005; 9: R430 – R439.

53. Mehta S, Granton J, MacDonald RJ, et al. Высокочастотная колебательная вентиляция

у взрослых: опыт Торонто. Сундук 2004 г .; 126: 518–

527.

54. Чан К.П., Стюарт Т.Э., Мехта С. Высокочастотная осцилляторная вентиляция-

для взрослых пациентов с ОРДС. Сундук 2007; 131: 1907–1916.

АДРЕС: Эдуардо Мирелес-Кабодевила, доктор медицины, отделение легочной медицины

и реанимации, Университет медицинских наук Арканзаса,

4301 West Markham Street, Slot 555, Little Rock, AR 77205; электронная почта mire-

lee @ uams.edu.

МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ НАПИСАТЬ либо

, чтобы ответить на статью, опубликованную в журнале

, либо обратиться к

по важной клинической проблеме. Вы можете отправить

писем по почте, факсу или электронной почте.

ПОЧТОВЫЙ АДРЕС

Письма редактору

Cleveland Clinic Journal of Medicine

9500 Euclid Ave., NA32

Cleveland, OH 44195

ФАКС 216.444.9385

E-MAIL ccjm.org

Не забудьте указать свой полный адрес, номер телефона

, номер факса и адрес электронной почты

. Пишите кратко, так как количество мест ограничено

. Буквы можно редактировать по стилю и длине

. Мы не можем вернуть присланные материалы.

Подача письма означает разрешение

Медицинскому журналу Кливлендской клиники на

опубликовать его в различных изданиях и формах.

Мы приветствуем ваши письма

Мы приветствуем ваши письма

Понимание лучистого отопления / охлаждения и вентиляции с контролем потребления как альтернативных стратегий HVAC

Последняя часть статьи из 3 частей, описывающей плюсы и минусы пяти альтернативных подходов к HVAC

Последние два варианта в нашем обсуждении пяти альтернативных стратегий HVAC — это лучистое отопление / охлаждение и вентиляция с контролем потребности.Вот посмотрите на оба.

Лучистое отопление / охлаждение

Системы на водной основе, которые могут быть успешно объединены с DOAS, могут создавать эффективные системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха. Излучающие системы энергоэффективны, поскольку они заботятся о небольшой нагрузке, не перемещая много воздуха. Тепло можно перемещать, используя любой из трех режимов теплопередачи: теплопроводность (передача тепла от соприкасающихся предметов), конвекция (например, в духовке дома) или излучение (например, сидя перед камином.) В большинстве коммерческих помещений все три режима теплопередачи происходят одновременно.

Хотя излучающие системы предлагают множество преимуществ, они не всегда являются идеальным выбором для некоторых климатических условий и типов зданий США. Когда коммерческие здания нагреваются, объемные нагрузки могут изменяться относительно быстро, например, когда количество людей в комнате внезапно увеличивается или солнечное тепло проникает в одну сторону здания. В этих случаях система HVAC должна реагировать быстро.

Radiant также не подходит для климата, где высокая влажность является проблемой, например для юга.Одной из сложностей использования лучистого охлаждения на юге является постоянная угроза конденсации на внутренних поверхностях зданий. Чтобы обеспечить достаточное охлаждение в зонах с высокой нагрузкой, системе требуется большая площадь поверхности и более холодная вода. Если вы не контролируете внутреннюю температуру точки росы, потолок начинает напоминать стакан сладкого чая Юга летом. И это может привести к появлению ужасного слова на букву «М».

Вентиляция по запросу

Хотя на самом деле это не система, а, скорее, хорошая стратегия сохранения, управляемая по потребности вентиляция обеспечивает поступление наружного воздуха ровно столько, сколько необходимо.Допуск меньшего количества наружного воздуха означает, что будет меньше воздуха для нагрева, охлаждения или осушения. Хотя минимальные уровни требуются строительными нормами и стандартами, такими как стандарт 62 ASHRAE, помещениям все же необходимо обеспечивать качество воздуха в помещениях. В некоторых случаях это может означать превышение кодовых минимумов для наружного воздуха. LEED, например, предлагает точки для доказательства способности превышать минимальные уровни вентиляции для здания.

Правила вентиляции основаны на заполняемости, размерах и типах помещений в коммерческом здании.Идея вентиляции с регулируемой потребностью заключается в согласовании воздушного потока с фактической посещаемостью, а не просто в перекачивании максимального количества наружного воздуха, необходимого при расчетных условиях. Чтобы определить, какими должны быть эти уровни вентиляции, такие технологии, как датчики CO2 или устройства контроля доступа, которые определяют количество людей, могут быть подключены к системе автоматизации здания, которая затем соответствующим образом контролирует расположение заслонок.

Делать выбор

В конечном счете, большинство зданий по-прежнему будут оснащены современными стандартными системами VAV.Эта технология доступна по цене, система быстро реагирует на изменения климата и занятости, а циклы экономайзера можно использовать в тандеме с VAV для естественного охлаждения.

Однако климат, использование здания и бюджет во многом будут определять, рассматривают ли владельцы зданий альтернативы типичным системам VAV. Понимание того, как работают эти альтернативные технологии, их плюсов и минусов, а также оптимального применения, поможет руководителям предприятий принять окончательное решение для предприятия.

Дэйв Каллан, PE, CEM, QCxP, является партнером и вице-президентом McGuire Engineers в Чикаго.

Связанные темы:

Комментарии

.